„Ak niekto tvrdí, že zamrazenie vajíčok žene garantuje budúce materstvo, nie je to pravda.“
Na Slovensku v poslednom čase prebieha kampaň jedného z centier asistovanej reprodukcie medzi populárnymi influencerkami, ktoré ponúkajú vlastnú skúsenosť s darovaním vajíčok a vyzývajú na to aj svoje sledovateľky s tým, že tak ako ony môžu pomôcť niekomu splniť sen o rodine. Zároveň upozorňujú na aktuálnu akciu, že za darovanie môžu získať zadarmo odobratie a zmrazenie vajíčok pre vlastnú potrebu a rok ich skladovania. Ich slogan znie: „Zmrazenie vajíčok ti dáva šancu darovať svojmu budúcemu ja to najcennejšie.“ Na prvý pohľad to teda vyzerá, že ide o situáciu win – win. Je to však podľa vedca a bioetika prof. Ing Petra Jaroslava, DrSc., naozaj tak?
Naozaj je pre ženu odber vajíčok
výhra a nepodstupuje žiadne riziko?
Podstupuje. A
nie zanedbateľné. Odberu vajíčok totiž predchádza hormonálna stimulácia, ktorá
býva často veľmi razantná. Pre organizmus je to obrovská záťaž, pretože
dochádza k úplne nefyziologickým hormonálnym stavom. Navyše odpoveď na
hormonálnu stimuláciu je individuálna. Keď sa použije štandardný protokol a
štandardné dávkovanie, pre jednu ženu môže byť stimulácia slabá, pre inú príliš
silná. Vtedy hovoríme o hyperstimulácii. To je stav, ktorý môže byť veľmi
nepriaznivý až nebezpečný, pretože ženu môže reprodukčne poškodiť, vo
výnimočných prípadoch dokonca natrvalo. Zároveň treba pripomenúť, že aj samotný
odber vajíčok je chirurgický zákrok. Lekár pod kontrolou sonografu zavádza do
ovária, teda do vaječníka, ihlu a vpichuje ju do folikulov, čiže vačkov, v
ktorých dozreli vajíčka. V Českej republike poznáme prípad dvoch mladých žien,
ktoré sa ako študentky rozhodli privyrobiť si darovaním vajíčok. Jedna z nich,
bohužiaľ, prišla o život a druhú sa podarilo zachrániť len tak-tak. V prípade
dievčaťa, ktoré zomrelo, išlo pritom o kombináciu veľmi vysokej dávky
hormonálnej stimulácie a následného odberu veľkého počtu vajíčok, keďže ich
dozrelo naraz až 32. To znamenalo 32 vpichov do ovária, ktoré bolo v podstate
zničené, následkom čoho došlo k masívnemu krvácaniu do panvovej dutiny. Napriek
lekárskej starostlivosti dievča vykrvácalo. Druhé dievča bolo v ohrození života
v ten istý deň, na tej istej klinike, po rovnakej stimulácii a odbere.
Vedeli, do
akého rizika idú? Respektíve sú o tom informované aspoň dnešné darkyne?
Bohužiaľ, nie.
Väčšinou do toho idú pod vplyvom PR kampaní, ktoré im zdôrazňujú, že darovaním
vajíčok urobia dobrý skutok. Že pomôžu niekomu, kto by inak vlastné dieťa mať
nemohol. Táto myšlienka je, samozrejme, ušľachtilá. Problém je však v tom, že
kliniky často neupozorňujú na zdravotné riziká. Zažil som to aj u nás na
univerzite, kde sa na chodbe na nástenke takisto objavili propagačné letáky,
ktoré oslovovali potenciálne darkyne vajíčok. Ani raz tam však nebolo spomenuté
riziko, o ktorom sme hovorili. Veľká časť komunikácie smerom k
darkyniam zdôrazňuje buď finančný prínos, alebo bohumilý rozmer. Asistovaná
reprodukcia je pritom výrazný zásah do organizmu. Samozrejme, bezdetný pár,
ktorý túži po dieťati, má na jednej miske váh riziká, ktoré by však mali poznať
do detailov, a na druhej prínos – nádej na potomka.
„Veľká časť komunikácie smerom k darkyniam zdôrazňuje buď finančný prínos, alebo bohumilý rozmer. Asistovaná reprodukcia je pritom výrazný zásah do organizmu.“
Darkyňa nemá
zjavne ani dosť informácií o rizikách…
Rozhodne nie
vždy. Tam je totiž práve stret toho komerčného záujmu kliník a práva pacientov
na informácie. V tom má však rezervy celé zdravotníctvo, nielen oblasť
asistovanej reprodukcie. S klientkami, respektíve pármi by podľa môjho názoru
nemal hovoriť iba odborník na asistovanú reprodukciu, ale aj expert na
komunikáciu. Ľudia totiž prichádzajú s rôznou úrovňou vzdelania, rôznymi
skúsenosťami a rôznou schopnosťou porozumieť odborným informáciám. Ak niekto
povie, že týmto ľuďom nemá cenu niečo vysvetľovať, lebo to aj tak nepochopia,
nie je to problém klientov. Je to problém kliniky, ktorá nedokáže vysvetliť
riziká a prínosy tak, aby im človek porozumel. Informovaný súhlas totiž nemá
byť formálny podpis. Má znamenať, že žena alebo pár vedia, do čoho idú.
Poďme si
to teda povedať tu – do čoho idú? O
zamrazení vajíčok pre budúcnosť, takzvanom social freezingu, sa hovorí ako o
poistke na materstvo. Dá sa to tak nazvať?
Je to
zvýšenie šance, ale nie istota. Ak niekto tvrdí, že zamrazenie vajíčok žene
garantuje budúce materstvo, nie je to pravda. Ani asistovaná reprodukcia s
čerstvým vajíčkom nedáva stopercentnú šancu. Pri optimálnych podmienkach je
šanca na úspech podobná ako pri nechránenom pohlavnom styku, teda okolo 25 až
30 percent. Ak máme v populácii približne 18 až 20 percent neplodných párov a
napríklad v Českej republike sa z asistovanej reprodukcie narodí niečo vyše 6
percent detí, je zrejmé, že zďaleka nie všetky páry uspejú.
Zamrazené
vajíčka teda môžu šancu zvýšiť, ale negarantujú dieťa.
Presne tak.
Navyše, ak si žena dá vajíčka zamraziť v 25 rokoch a chce otehotnieť v 45
rokoch, treba počítať s tým, že celé tehotenstvo je zaťažené väčšími rizikami,
než keby tá istá žena otehotnela v 25 rokoch. Môže mať zvýšený krvný tlak,
nábeh na diabetes druhého typu alebo iné zdravotné riziká. Zmrazením oocytov sa
totiž nezastaví biologické starnutie organizmu.
To znie logicky, čo všetko teda
vlastne ovplyvňuje, či sa zo zamrazeného vajíčka raz narodí žene potomok?
Úspešnosť
závisí predovšetkým od kvality samotného vajíčka už v momente odberu. Ak má
oocyt z nejakého dôvodu defekt, samotné zmrazenie ho nezachráni ani nezlepší
jeho biologickú kvalitu. Druhým dôležitým faktorom je spôsob, akým bolo vajíčko
zmrazené a následne rozmrazené. Kým spermie vieme mraziť už veľmi dlho a
relatívne dobre sa mrazia aj embryá, vajíčko je špecifická bunka. A nie je
výnimočné iba tým, že je veľké – priemer ľudského vajíčka je viac ako jedna
desatina milimetra, čo z neho robí jednu z najväčších buniek ľudského
organizmu, takže už samotná veľkosť predstavuje pri zmrazovaní významnú
komplikáciu. Zaujímavé je, že oplodnené vajíčko, teda zygota, je veľkostne
porovnateľná bunka, no mrazí sa jednoduchšie než neoplodnený oocyt. Vajíčko je
totiž v tomto smere mimoriadne citlivé a práve preto je technika jeho
zmrazovania jedným z kľúčových faktorov, ktoré ovplyvňujú úspešnosť umelého
oplodnenia po jeho rozmrazení.
Predpokladám, že technika je
napriek komplikovanosti dnes už zvládnutá...
To áno.
Existujú dve základné koncepcie. Jedna zmrazuje bunku postupne, pričom do nej
pridáva kryoprotektíva, teda ochranné látky. Druhá používa veľmi rýchle
zmrazenie, takzvanú vitrifikáciu. Pri nej sa z bunky odstráni voda, pridajú sa
ochranné látky vo vysokých koncentráciách a bunka sa vloží priamo do tekutého
dusíka s teplotou mínus 196 stupňov Celzia. Cieľom je, aby v bunke nevznikli
ľadové kryštály, ktoré by ju poškodili.
„Kým spermie vieme mraziť už veľmi dlho a relatívne dobre sa mrazia aj embryá, vajíčko je špecifická bunka.“
Existuje napriek tomu šanca, že by
sa to stalo a samotné zmrazovanie by vajíčku ublížilo?
Áno. Mrazenie
je pre oocyt skutočne drastická procedúra. Kryoprotektíva, ktoré sa do vajíčka
pridávajú, sú chemické látky, ktorých úlohou je chrániť vajíčko pred účinkami
veľmi nízkych teplôt. Zároveň však platí, že tieto látky sú pre bunku do
určitej miery toxické. Vždy teda ide o určitý balans medzi prínosom
kryoprotektíva a jeho negatívnym účinkom. Druhou vecou je samotná nízka
teplota. Tá vajíčku prirodzene nesvedčí, pretože bunka je citlivá na teplotné
výkyvy a je uspôsobená na fungovanie pri teplote ľudského tela, teda približne
pri 37 stupňoch. Keď ju začneme ochladzovať, dejú sa v nej zásadné zmeny.
Aké?
Dedičná
informácia matky je vo vajíčku usporiadaná na štruktúrach, ktorým hovoríme
deliace vretienko. Na týchto vláknach sú naviazané jednotlivé chromozómy. Lenže
vo chvíli, keď sa vajíčko začne ochladzovať a zároveň sa pridajú ochranné
látky, tieto vlákna sa môžu začať rozpúšťať. Chromozómy, ktoré boli dovtedy
presne zoradené a pripravené rozdeliť sa na dve rovnaké polovice, sa zrazu môžu
pohybovať voľnejšie a dostať sa mimo optimálnej pozície. Keď sa potom vajíčko
rozmrazí, teplota opäť stúpne, kryoprotektívum sa z bunky odstráni a deliace
vretienko sa znovu vytvorí. Lenže vlákno sa vtedy môže zachytiť o chromozóm
tam, kde sa práve nachádza, nie tam, kde bolo pôvodne. Môže sa teda stať, že
rozdelenie dedičnej informácie vajíčka neprebehne úplne presne. Niektorý
chromozóm môže vo vajíčku zostať navyše alebo, naopak, môže chýbať. Takýto
mechanizmus poznáme napríklad pri chromozomálnych abnormalitách, ako je Downov
syndróm, kde má dieťa tri chromozómy číslo 21 namiesto dvoch. Neznamená to, že
deti zo zmrazených vajíčok sa budú rodiť s Downovým syndrómom alebo ťažkým
poškodením. Iba toľko, že takéto rizikové mechanizmy existujú a treba s nimi
počítať.
Ak sa žena napriek tomu rozhodne
pre zamrazenie vajíčok, v akom veku má tento krok najväčší zmysel?
Optimálny vek
na reprodukciu je približne medzi 20. a 30. rokom života, maximálne do 35
rokov. Ak si dá žena mraziť vajíčka vo veku 40 rokov, už samotný vek zvyšuje
riziko nesprávneho rozdelenia dedičnej informácie. Preto ak sa žena pre social
freezing rozhodne, nemala by čakať pridlho. Zároveň však treba povedať, že ak
má možnosť otehotnieť prirodzene medzi dvadsaťpäťkou a tridsiatkou, je to
biologicky výhodnejšie ako absolvovať asistovanú reprodukciu a spoliehať sa na
zamrazené vajíčka.
„Dopyt po social freezingu rastie. Pôvodne pritom vznikol zo zdravotných dôvodov. Typickým príkladom boli onkologické pacientky, ktoré po chemoterapii často stratili možnosť mať deti.“
Záleží aj na tom, či je vajíčko
zamrazené rok alebo dvadsať rokov?
V samotnej
dĺžke uchovávania zásadný rozdiel pravdepodobne nie je. V tekutom dusíku, pri
teplote mínus 196 stupňov Celzia, sa v ňom biologické procesy prakticky úplne
zastavia. Existujú tak prípady, keď bolo embryo zamrazené 27 rokov, potom sa
úspešne prenieslo a narodilo sa z neho dieťa. Niektoré krajiny však majú
zákonom limitovanú lehotu, počas ktorej sa smú uchovávať zmrazené pohlavné
bunky – teda spermie, vajíčka alebo embryá. Napríklad vo Veľkej Británii bola
lehota pôvodne len štyri roky, dnes sa predĺžila na desať. Práve v súvislosti
so social freezingom, teda so zamrazovaním oocytov pre budúcnosť, však vzniká
veľký tlak na ďalšie predlžovanie týchto lehôt. Ak si totiž žena dá vajíčka
zamraziť v dvadsiatich rokoch a môže ich mať uskladnené len desať rokov, nie je
to pre ňu riešenie. Ak plánuje rodinu napríklad až okolo tridsaťosmičky,
desaťročný limit jej jednoducho nestačí.
Na
Slovensku limity nemáme, môžem si teda nechať zamrazené vajíčka, ako dlho chcem,
bez toho, aby im to škodilo?
Z
biologického hľadiska podľa odborníkov zmrazenú bunku, nech už ide o akýkoľvek
typ bunky, dlhodobo poškodzuje v podstate len kozmické žiarenie. Inak je v
takomto stave absolútne abiotická – neprebiehajú v nej žiadne biologické
procesy. Rizikom teda zostáva najmä samotný proces zmrazovania a rozmrazovania.
Pri vajíčku je totiž dôležité aj to, že uchováva takzvané ribonukleové
kyseliny, teda inštrukcie na tvorbu bielkovín. Tieto kyseliny sú pritom
dôležité pre raný embryonálny vývoj plodu. Embryo po oplodnení približne do
štádia štyroch buniek ešte nemá aktívne vlastné gény v tom zmysle, že by si
samo vyrábalo vlastné ribonukleové kyseliny. Keď teda potrebuje vytvárať
bielkoviny, ktoré sú pre jeho vývoj nevyhnutné, musí využívať materské
ribonukleové kyseliny uložené vo vajíčku. Ukazuje sa však, že niektoré
zmrazovacie techniky môžu RNA narúšať alebo dokonca likvidovať. Vajíčko potom
môže mať menej inštrukcií na tvorbu bielkovín, čo sa môže negatívne prejaviť
práve v ranom embryonálnom vývoji.
Asistovaná
reprodukcia vznikla pôvodne ako liečba pre páry, ktoré nemohli počať
prirodzene, ale o social freezingu sa to už celkom povedať nedá. Je to napriek
tomu stále ešte medicína?
Je to
medicína, ale treba povedať aj druhú vec: asistovaná reprodukcia ako celok je
zároveň biznis. To si netreba zastierať. Mnohé kliniky sú súkromné, musia
zarábať a generovať zisk. Znamená to, že tu existuje určitý kompromis medzi
tým, že medicína pomáha, a tým, že ide o službu založenú na ponuke a dopyte. A
dopyt po social freezingu rastie. Pôvodne pritom vznikol zo zdravotných
dôvodov. Typickým príkladom boli onkologické pacientky, ktoré po chemoterapii
často stratili možnosť mať deti. Ak sa dnes musí liečiť napríklad dievča pred
pubertou, možno mu odobrať celé ovariálne štepy, zamraziť ich a ponúknuť jej do
budúcnosti možnosť stať sa matkou. To je z medicínskeho hľadiska úžasná vec.
Lenže social freezing nie je jednoliaty jav. Vidíme prípady žien, ktoré nemajú
vhodného partnera a nechcú mať dieťa za každú cenu, nechcú ho s darcom spermií,
ale s partnerom, ktorého si vyberú. A povedzme si, že mať dieťa s človekom,
ktorého mám rád, pričom je akýmsi prienikom nás dvoch, je jedna z najkrajších
vecí, ktoré človeka môžu v živote stretnúť. Iná situácia je social freezing z
kariérnych dôvodov. Vo chvíli, keď veľké firmy ponúkajú ženám v produktívnom
reprodukčnom veku, povedzme okolo 25 či 30 rokov, zamrazenie vajíčok ako
firemný benefit, sa musíme pýtať, čo tým sledujú. Navonok to síce môže vyzerať
ako altruistický krok, lenže dnes sa už ukazuje, že existujú prípady, keď ženy,
ktoré takúto ponuku neakceptovali a povedali: „Nie, chceme mať deti v bežnom
reprodukčnom veku,“ začali mať v zamestnaní problémy. Mali menšiu šancu na
služobný postup alebo na ďalší kariérny rast. A to už je za hranicou
akýchkoľvek etických kritérií.
„Vo chvíli, keď veľké firmy ponúkajú ženám v produktívnom reprodukčnom veku, povedzme okolo 25 či 30 rokov, zamrazenie vajíčok ako firemný benefit, sa musíme pýtať, čo tým sledujú.“
Druhá vec
je, kam umelé oplodnenie bude smerovať ďalej. Nemôže sa stať, že raz budeme privádzať
na svet už len geneticky „dokonalé“ deti – doslova vyrobené na mieru? A
prirodzené počatie sa začne vnímať ako zbytočné riziko?
To už sa
dostávame k téme staršieho filmu s názvom Gattaca,
ktorý ukazuje svet, kde sa väčšina ľudí rodí z kontrolovaného počatia. Tí,
ktorí sa narodili prirodzene, sú tak v tomto systéme znevýhodnení. Niektoré
profesie sú im uzavreté a spoločnosť sa na nich pozerá ako na menej
„kvalitných“. Je to drsné science fiction, ale zároveň veľmi dobrý film, ktorý
túto etickú dilemu pomenúva mimoriadne presne. Povedzme si však otvorene, že
dopyt po kontrole nad tým, čo dieťa zdedí po rodičoch, tu už existuje. A ak
existuje dopyt, vzniká aj ponuka. Funguje to tak, že partneri si najskôr nechajú
prečítať svoju genetickú informáciu. Následne podstúpia asistovanú reprodukciu,
pri ktorej oplodnením in vitro vznikne väčší počet embryí. Z každého embrya
možno v ranom štádiu vývoja – napríklad keď má osem buniek – odobrať jednu
alebo dve bunky a urobiť analýzu dedičnej informácie. Takéto vyšetrenie sa dnes
používa aj v rodinách, kde sa vyskytujú závažné dedičné ochorenia, napríklad
cystická fibróza alebo iné genetické choroby. V týchto prípadoch má genetická
diagnostika jasný medicínsky zmysel. Lenže tu sa dostávame ďalej – k analýze
kompletného genómu embrya a k výberu embrya podľa predpokladaných vlastností.
Dedičná informácia z jednej či dvoch buniek embrya sama osebe síce nestačí na
to, aby genetik priamo prečítal celý genóm, ale keďže embryo môže zdediť len
to, čo dostalo od matky a otca, počítačový algoritmus vie túto informáciu
poskladať. Vie odhadnúť, ktoré varianty génov pochádzajú od matky, ktoré od
otca, a z toho vytvoriť genetický obraz zárodku. A vtedy prichádza na rad takzvané
polygénne
skóre. To si môžeme predstaviť ako známku v škole – z
matematiky alebo cudzieho jazyka. Len tu ide o „známku“ napríklad pre odolnosť
voči infekčným chorobám, riziko niektorých ochorení alebo iné biologické
predpoklady. Súbor génových variantov môže naznačovať napríklad vyššiu alebo
nižšiu odolnosť. Jedno embryo tak môže mať priaznivejšie polygénne skóre, iné
menej priaznivé.
Vyberie sa
teda to s tým priaznivejším...
Áno, ale tým
sa to nekončí. Dnes sú firmy ochotné stanovovať polygénne skóre aj pre
kognitívne funkcie, zjednodušene povedané pre inteligenciu, hoci ide o
mimoriadne kontroverznú vec. O dedičnosti inteligencie vieme totiž stále
pomerne málo a mnohí genetici sú presvedčení, že inteligencia sa nededí priamo.
Významnú úlohu totiž zohráva aj prostredie, výchova, vzdelanie a sociálne
podmienky. Napriek tomu sa tieto služby predávajú a ľudia, ktorí na ne majú
peniaze, ich kupujú. Ako bioetik vždy upozorňujem študentov na jednu zásadnú
vec: dieťa môže prirodzene zdediť len to, čo majú jeho rodičia. Ak však rodičia
nemajú génové varianty, ktoré by ho predurčovali napríklad na vysoké kognitívne
funkcie, dieťa ich po nich prirodzene zdediť nemôže. A tu prichádza ďalšia
otázka: kedy firmy povedia, že polygénne skóre síce vyšlo ako lepší priemer,
ale mohli by ho ešte „vylepšiť“ tak, že by alely, teda varianty génov, ktoré
skóre zhoršujú, mohli vymeniť za také, ktoré ho zvýšia?
To je
možné?
Technicky sa
už o genetickú úpravu embryí človek pokúsil. V roku 2018 čínsky vedec Che
Ťien-kchuej upravil dedičnú informáciu embryí vzniknutých oplodnením in vitro.
Pokúsil sa vyblokovať jeden gén a zabezpečiť deťom odolnosť voči vírusu HIV.
Použil pritom techniku CRISPR, teda takzvané molekulárne nožnice. Zatiaľ však
platí, že riziko takejto metódy je nepríjemne vysoké. Molekulárne nožnice môžu
totiž zatiaľ „zastrihnúť“ aj inde, než chceme, a tým poškodiť dedičnú
informáciu. Lenže ak sa tieto techniky časom zdokonalia a ich riziko sa
priblíži riziku prirodzeného počatia, technický argument, že je to
nebezpečnejšie, zoslabne. Potom zostanú už len etické otázky – je správne, aby
rodičia vyberali budúcemu dieťaťu vlastnosti? Aby ho na niečo predurčovali ešte
pred narodením?
Katarína Alberty Ondrejková
Foto: archív P. J. a Shutterstock
